日本血液学会入会申込

新規入会申込

※ は必須項目ですので必ずご入力ください。

氏名・性別・生年月日
氏名※		姓例：血液名例：太郎（漢字で入力してください。JISコード第二水準以下の漢字で登録してください。）
フリガナ※		姓例：ケツエキ名例：タロウ（全角カタカナで入力してください。）
Name(Alphabet)※		敬称例：Dr. 名例：Taro 姓例：Ketsueki （半角英文字で入力してください。また、大文字小文字を明確に入力してください。）
領域※		臨床( 内科　小児科　その他）　基礎　その他
性別※		男　女
生年月日※		西暦年月日 :例：西暦1968年2月16日（半角英数で入力してください。）
送付先指定※ （会誌などの送付先です）		勤務先・在学先住所　自宅住所

メールアドレス（学会運営上、重要なお知らせはメールにて行いますのでメールアドレスは必ず登録してください） ※このメールアドレス宛に受付け確認のメールを送付いたします。登録してから30分以上メールが届かない場合はsystem-jshem@kktcs.co.jp までご連絡ください。
携帯のメールアドレスは、登録できません。 ※ （現在ご使用のメールアドレスを半角英数字で入力してください。） ※ （再確認用です。上段と同じメールアドレスを入力してください。）

勤務先・在学先
無職の方はチェックをつけてください。
勤務先・在学先住所※	〒 - 例：〒606-8305（半角英数7ケタで入力してください。）
	例：京都府
	(住所１) （全角20文字以内で入力してください。） (住所２) （住所が全角20文字以上の場合、入力してください。） (住所３) （住所が上記で収まらない場合全角20文字以内で入力してください。）
勤務先・在学校名※	（正式名称を、全角25文字以内で入力してください。）
所属科名/学部・研究科名※	（全角25文字以内で入力してください。）
勤務先区分※
職責	（全角20文字以内で入力してください。）役職名は宛名ラベルに印字されません。
電話番号※	- - 例：075-752-2844 内線番（半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。）
FAX番号	- - 例：075-752-2842 （半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。）

自宅
自宅住所※	- 例：606-8305（半角英数7ケタでの入力してください。）
	例：京都府
	(市区町村) （全角20文字以内で入力してください。）
	(番地) （全角20文字以内で入力してください。）（マンション・アパート名）
電話番号	- - 例：075-752-XXXX （半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。）
FAX番号	- - 例：075-752-XXXX （半角数字で各枠に市外局番ー局番ー番号を入力してください。）

最終学歴（最終学歴を記入してください。学生会員は現在所属している学校名・学部・学科名を入力してください。）
学校名	例：東北大学大学院全角20文字以内で入力してください。大学院の方は、大学院まで入力してください。漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。
学部名	例：医学部（漢字で入力してください。漢字表記できない方は半角英文字で入力してください。）
卒業・修了（予定）年月	西暦年月卒業または修了(予定) ※ 学生の方は卒業見込年月を必ず記入してください :例：西暦1984年3月（半角英数で入力してください。）

会員資格
会費※	正会員会費：16,500円(本学会年会費 15,000円・地方会年会費 1,500円)
入会年月日	■入会日は本学会の口座に会費が入金された日といたします。年度を遡っての入会はできません。 ■年度末にご入会され、翌年度以降の入会をご希望の場合は、通信欄にその旨お知らせください。 (会期は8月1日～翌7月31日となります。)

会員専用ページパスワード
（会員専用ページにログインする際のパスワードとなります。）

※半角英数6文字以上15文字以内でご入力ください。
※確認用です。上段と同じパスワードを入力してください。

通信欄（何かコメントがありましたら下記に入力願います。）

これまでに入力された内容で登録されますか？
よろしければ「確認画面へ」をクリックしてください。